Låsekilene var ikke i bruk da boretårnet flyttet seg om lag én meter på Sleipner A-plattformen den 29. januar.
Dette konkluderer en intern granskningsgruppe som ble nedsatt for å kartlegge årsaken til hendelsen.
Granskningen har videre avdekket at prosedyrene for riggflytting er uheldig formulert, og at roller og ansvar kunne vært klarere beskrevet.
"Det synes å være etablert en kultur som stilltiende tillater at avvik fra rutiner/prosedyrer får råde," heter det i rapporten som er blitt oversendt Oljedirektoratet.
Det blåste sterk orkan med vindkast oppe i cirka 108 knop da boretårnet beveget seg på skinnen som brukes til å flytte tårnet mellom borestedene.
Rapporten skal danne grunnlag for en tiltaksplan. Sleipner-organisasjonen har allerede tatt initiativ for å unngå liknende hendelser i framtiden.
"Det innskjerpes i strakstiltakene at låsekilene alltid skal brukes, og at områdeansvarlig skal dokumentere all låsing av boretårn etter forflytting," sier leder for granskningsgruppen Rune Nedrehagen.
"Vi informerer også andre operatører og boreentreprenører på norsk sokkel om å være oppmerksom på dette forholdet."
Hendelsen på Sleipner A førte til forsinkelse i boreprogrammet og mindre materielle skader på en del utstyr.