Gransking av brannene på Tjeldbergodden og Hammerfest er fullført
Equinors interne granskninger etter brannene på Hammerfest LNG og Tjeldbergodden er nå ferdigstilt og oversendt Petroleumstilsynet.
Brannen på Hammerfest LNG inntraff 28. september mens brannen på Tjeldbergodden skjedde 2.desember 2020.
– Begge brannene på landanleggene i 2020 var svært alvorlige. Dette er hendelser som har gått sterkt inn på alle som var involvert og er berørt. Beredskapshåndteringen bidro til at ingen personer kom til skade. Jeg vil berømme innsatsen og håndteringen som våre medarbeidere, leverandører og lokalsamfunn viser for å bringe anleggene tilbake i sikker drift, sier Irene Rummelhoff, konserndirektør for markedsføring, midstrøm og prosessering i Equinor.
Hendelsene i 2020 har utløst et omfattende forbedringsarbeid innen sikkerhet på landanleggene.
– Vi var tidlig ute med å gjøre tiltak for å sikre at lignende hendelser ikke inntreffer igjen. Funnene i begge granskingsrapportene følges opp med ytterligere aksjoner som skal styrke sikkerhetsarbeidet på landanleggene og i Equinor, sier Rummelhoff og viser til forbedringsarbeidet som ble satt i gang på landanleggene fra høsten 2020:
- 175 ulike avdelinger på landanleggene har gjennomført time out for sikkerhet for å reflektere rundt forbedringspunkter og svake signaler.
- I prosjektet «OPL Next Step» jobbes det videre med innspill fra time-out for sikkerhet, samt forbedringsområder som er identifisert etter tilsyn, granskinger og interne verifikasjoner.
- Det er også etablert et prosjekt for å sikre læring og etablere tiltak knyttet til bakenforliggende årsaker knyttet til organisasjon, ledelse og styring.
- Vi iverksetter nye ledertreningsprogrammer for over 180 ledere på landanleggene.
- Det pågår analyser av hele landanleggorganisasjonen for å identifisere tiltak innen kapasitet og kompetanse for å styrke sikkerheten.
- Vi styrker rekruttering av ingeniørressurser innen elektro og opptil 50 fagarbeidere til landanleggene. Ytterliggere tiltak for annen rekruttering vil vurderes ved behov.
– Verneombudstjenesten ved landanleggene i Equinor ser med stort alvor på fjorårets hendelser og er klare til å bidra som en konstruktiv samarbeidspartner for å styrke sikkerheten ytterligere. Generelt sett er verneombudstjenesten i selskapets landorganisasjon godt istandsatt til å utføre sin påse-rolle knyttet til et fullt ut forsvarlig arbeidsmiljø. Vi er positive til arbeidet som nå er satt i gang med fokus på rotårsakene til våre utfordringer. Dette skjer i fellesskap via partssammensatte arbeidsgrupper, hvor vi ser frem til å bidra med et særskilt fokus på rammevilkårene for sikker drift og sikkert arbeid, sier koordinerende hovedverneombud Equinor ASA landorganisasjon, Lars Christian Kronstadt, på vegne av verneombudstjenesten ved landanleggene i Equinor ASA.
Brannen på Tjeldbergodden 2. desember 2020:
Under en rutinejobb på Tjeldbergodden den 2. desember stanset ikke en dampturbin som den skulle, og i stedet økte hastigheten. Dette førte til et havari i en kopling mellom dampturbinen og et gir som medførte at tunge metalldeler ble slynget ut. En av disse slo hull i en rørlinje med smøreolje til turbingeneratoren. Smøreoljen antente og forårsaket brannen. Ingen personer ble skadet under hendelsen.
Granskingsgruppen slår fast at Tjeldbergodden-hendelsen under ubetydelig endrede omstendigheter kunne gitt svært alvorlig utfall som lekkasje og eksplosjon av syntesegass, med potensial for flere omkomne, ettersom flere mennesker befant seg i nærheten av bygget der brannen oppsto på det aktuelle tidspunktet.
Equinor sin interne granskningsgruppe har konkludert med at dampturbinen økte hastigheten på grunn av feil i forbindelse med en avstengingsventil i turbinen.
Ventilen skal stenge av seg selv dersom strømningen skifter retning og dermed stoppe turbinen. Hvis det ikke skjer, skal en ekstra sikkerhetsanordning lukke ventilen. Den 2. desember feilet imidlertid begge løsningene og medførte at dampturbinen fortsatt fikk tilført damp etter at alt tilkoplet utstyr var stoppet.
I 2004 ble avstengingsventilen klassifisert som ikke-sikkerhetskritisk ettersom det var en ventil for damp og ikke hydrokarboner. På dette grunnlag ble det etablert et vedlikeholdsprogram i henhold til denne klassifikasjonen. Det ble ikke oppdaget underveis i drift eller ved tredjepartsverifikasjon at kritikalitetsvurdering burde vært høyere. Vedlikeholdsprogrammet har blitt fulgt opp i henhold til kritikalitetsvurderingene som ble gjort.
Halvannen måned før hendelsen ble det utført en reparasjon av avstengingsventilen. Siden avstengningsventilen i 2004 var feilklassifisert med lav kritikalitet med hensyn på sikkerhet, ble avstengingsventilen reparert på Tjeldbergodden fremfor å holde turbin-generatoren nedstengt.
Granskingen peker også på svakhet i design. Da anlegget ble planlagt på 90-tallet, ble dampturbinen plassert i samme bygg som syntesegassanlegget.
Alle avstengingsventiler til dampturbiner er nå definert som sikkerhetskritiske og blir kontrollert etter hendelsen på Tjeldbergodden.
Granskingsgruppen foreslår disse læringsbehovene etter hendelsen:
- Øke og opprettholde kompetanse på dampturbiner i Equinor
- Redusere risiko for havari av dampturbiner ved å blant annet sikre at det er etablert tilstrekkelig forebyggende vedlikehold av kritiske ventiler
- Evaluering av tiltak for å forhindre at fragmenter på grunn av havari av roterende utstyr gir eskalering i omgivelsene, deriblant syntesekompressor
Metanolanlegget på Tjeldbergodden startet produksjonen igjen 20 februar 2021 og da uten drift av dampturbinen.
Brannen på Hammerfest LNG 28. september 2020
Ved oppkjøring av anlegget oppstod det brann i filterhuset på gassturbingenerator 4 på Hammerfest LNG. Granskingsgruppen peker på at årsaken til brannen var selvantennelse i filtrene i turbinluftinntaket på grunn av langvarig, alt for høy temperatur. Anti-is varmeveksleren i luftinntaket ble brukt utenfor sitt tiltenkte bruksområde og forårsaket den høye temperaturen som utløste brannen. Granskingsgruppen anser ikke at vedlikeholdsintervall for bytte av filterne som selvantente er en medvirkende årsak.
Ingen personer ble skadet i hendelsen. Brannen ble begrenset til filterhuset på gassturbingenerator 4. Både Petroleumstilsynets granskingsrapport og vår egen granskning fastslår at det var liten sannsynlighet for at brannen kunne ha spredd seg til andre deler av anlegget. Slukkingen som ble foretatt ut fra føre-var prinsippet og i tråd med gjeldende beredskapsprinsipper, medførte omfattende skader på deler av anlegget.
I april meldte Equinor at anlegget vil være stengt frem til mars 2022 grunnet omfanget med reparasjoner for å få anlegget tilbake til sikker produksjon.
Equinor har igangsatt modifikasjoner på luftinntakene i turbinene for å forhindre at lignende hendelser kan inntreffe.
Hendelsen ble ikke forårsaket av en enkelt teknisk eller menneskelig feil, men var et resultat av flere direkte og bakenforliggende årsaker.
Granskingen har vurdert bakenforliggende årsaker knyttet til organisasjon, kapasitet, kompetanse og ledelse. Funnene følges opp i eget forbedringsinitiativ i Equinor.
Equinor følger opp funnene i den interne granskingsrapporten innen:
- Bruk av anti-is systemet, alarm og nedstengingsfunksjoner, samt ventiler i hetoljeretur
- Beredskapsledelse og trening
- Organisasjon, ledelse og styring
Equinor følger også opp påleggene og avvikene fra Petoleumstilsynets granking av brannen og skal presentere en plan for å etterkomme påleggene for Ptil innen 1. juni 2021.